Segnalazione rientro dall'estero

isolamento fiduciario

 

Modulo di segnalazione al Dipartimento di Sanità Pubblica per cittadini domiciliati, residenti o temporaneamte in transito nel territorio dell'ASL Città di Torino che rientrano dall'estero ai sensi delle norme nazionali e regionali.

 

 

IL PRESENTE MODULO DEVE ESSERE COMPILATO PER SEGNALARE IL RIENTRO IN ITALIA

PER TUTTE LE ALTRE COMUNICAZIONI O RICHIESTE INVIARE E-MAIL A:  rientroinitalia@aslcittaditorino.it

 

Per informazioni sull’obbligo di comunicazione, consultare i seguenti siti: 

 

In caso di insorgenza di sintomi da Covid-19 (febbre, tosse, difficoltà respiratorie) è obbligatorio segnalarlo tempestivamente al proprio MMG Medico di Medicina Generale.

 

Il modulo è riservato ai cittadini che sono residenti, domiciliati o temporaneamte in transito nel territorio dell'ASL Città di Torino.


I campi contrassegnati da un asterisco (*) sono obbligatori

Dati anagrafici

Nome *

Cognome *

Codice fiscale*

Data di nascita *

Contatti

Indirizzo domicilio *

Comune domicilio *

Cellulare *

Indirizzo email *

Informazioni rientro

Data di ingresso in Italia *

Paese di provenienza *

Se altro specificare:

Motivo del rientro *

Mezzo rientro *

Se si è rientrati in aereo specificare:

Numero volo

Posto

Ho viaggiato

con le seguenti persone (ogni persona indicata dovrà compilare il presente modulo):

  • Cognome: Nome:

  • Cognome: Nome:

  • Cognome: Nome:

Professione

Esito Tampone effettuato nelle 48/72 ore antecedenti il rientro

Scansione esito tampone

File jpg, png o pdf, max 2MB

Dichiaro inoltre che:

Informazioni medico curante

Medico di medicina generale *

Telefono del medico *

Indirizzo email del medico

Pec del medico

Note
Informativa per il trattamento dei dati personali

ENTRATA IN ITALIA - ADEMPIMENTI DERIVANTI DALL'ATTUALE SITUAZIONE DI EMERGENZA EPIDEMIOLOGICA COVID-19 (CORONAVIRUS)

Gentile Sig./Sig.ra,
nel caso in cui  sia entrato/a in Italia attraverso trasporto aereo, ferroviario, marittimo e stradale, anche se asintomatico, dovrà comunicare immediatamente il proprio ingresso al Dipartimento di Prevenzione della Azienda ASL di competenza per essere sottoposto a sorveglianza sanitaria e osservare un periodo di isolamento fiduciario di 14 giorni,  salvo che la vigente normativa non preveda eccezioni in merito.

I dati personali che conferirà con la compilazione del presente modulo on line saranno trattati utilizzando modalità manuali, informatiche e telematiche, nel rispetto e nei limiti stabiliti dalla normativa vigente.

DICHIARAZIONE DI PRESA VISIONE DELL’INFORMATIVA PRIVACY. Dichiaro di avere letto e  preso conoscenza delle informazioni, rese ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679, relative al trattamento dei miei dati personali, pubblicate, sul presente sito, alla pagina web  http://www.aslcittaditorino.it/privacy/