Scheda informazioni contatti conviventi di persona positiva al Covid-19

 

Modulo di segnalazione contatti Conviventi di persona positiva al COVID-19 al Dipartimento di Sanità Pubblica per cittadini domiciliati, residenti o temporaneamte presenti nel territorio dell'ASL Città di Torino.

 

Per favorire l’efficace tracciamento dei casi Covid-19 è fondamentale poter contare sulla collaborazione di tutti i cittadini/e e pertanto, attraverso il FORM sottostante, sarà possibile fare in autonomia la segnalazione dei contatti stretti di una persona positiva.

La persona positiva, o un contatto di persona positiva, deve compilare la seguente scheda indicando i conviventi con cui ha avuto contatti nelle 48 ore precedenti la comparsa dei sintomi, o l'esecuzione del tampone (se non ha sintomi).

La compilazione della scheda permetterà al SISP (Servizio di Igiene e Sanità Pubblica) di predisporre ed inviare la certificazione di inizio dell’isolamento anche per i contatti conviventi. Tale certificazione è necessaria per il medico di famiglia per eventuali certificazioni INPS.

 

La persona risultata positiva al virus deve considerarsi in isolamento, indipendentemente dalla telefonata del Dipartimento di Prevenzione, attenendosi alle raccomandazioni per la quarantena disponibili alla pagina dedicata: Isolamento e quarantena

Sono da considerarsi in quarantena obbligatoria anche i contatti conviventi della persona risultata positiva (familiari o persone che condividono la stessa abitazione): anche per loro valgono le raccomandazioni suddette.  

 

 

Nella scheda seguente possono essere indicati fino a 5 contatti conviventi. In caso dovesse indicarne di più, potrà compilare una nuova scheda.

Il modulo è riservato ai cittadini che sono residenti, domiciliati o temporaneamente in transito nel territorio dell'ASL Città di Torino.

 



I campi contrassegnati da un asterisco (*) sono obbligatori
Dati anagrafici persona risultata positiva

Recapiti

Informazioni medico curante e stato di salute
indicare il proprio medico di medicina generale o pediatra di libera scelta

(febbre, tosse, difficoltà respiratorie,...)

Informazioni personali

operatore sanitario, operatore scolastico, polizia,vigili del fuoco, carabinieri ecc ...

Convivente 1

indicare il proprio medico di medicina generaleo pediatra di libera scelta, altrimenti indicare xxxx

(febbre, tosse, difficoltà respiratorie,...)

Convivente 2

indicare il proprio medico di medicina generaleo pediatra di libera scelta, altrimenti indicare xxxx

(febbre, tosse, difficoltà respiratorie,...)

Convivente 3

indicare il proprio medico di medicina generaleo pediatra di libera scelta, altrimenti indicare xxxx

(febbre, tosse, difficoltà respiratorie,...)

Convivente 4

indicare il proprio medico di medicina generaleo pediatra di libera scelta, altrimenti indicare xxxx

(febbre, tosse, difficoltà respiratorie,...)

Convivente 5

indicare il proprio medico di medicina generaleo pediatra di libera scelta, altrimenti indicare xxxx

(febbre, tosse, difficoltà respiratorie,...)


Note
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